美国药的五条付钱渠道

诊所打针走 Part B，药房拿药走 Part D

美国没有统一的买药支付方式。同一款药，费用可能来自五条不同的渠道。后面要讲标价、净价，以及利润怎么分，得先弄清楚钱是从哪条渠道来的。

用药场景先分成两种：一种是在诊所或医院里，由护士打针给药；另一种是病人拿着处方去药房取药，带回家自己吃或自己打。

美国的联邦医保叫 Medicare，主要覆盖 65 岁以上的老人。它把这两种场景分成两本账，诊所打针走 Part B，药房拿药走 Part D。

也就是说，同一位老人在诊所打一针，和去药房取一盒药，适用的是两套不同的规则。

五条渠道按定价方式分三类：公式、谈判、法律

这五条渠道的定价规则，可以归成三类：

• 按公式报销：Part B。
• 靠 PBM 谈：Part D 和商业保险。
• 法律规定折扣：Medicaid 和 340B。

同一款药走哪条渠道，就要按哪套规则结算。

Part B 按前两季净售价加 6% 报销，降价两季后传导

诊所先从分销商手里买药，给病人打完针后，再向 Medicare 申请报销。

报销额的算法是 ASP 再加 6%。ASP 指的是这款药在前两个季度的市场平均净售价，所以药企一旦降低净价，要过两个季度，报销额才会跟着降下来。

这 6% 是按比例计算的：药的单价越高，诊所拿到的 6% 金额就越多。

在这套公式下，药企很难独自把价格守住。再生元的 EYLEA HD 走的就是这条渠道，它的净价逐年下降，具体内容会在单元 4 第 2 课讲到。

这条渠道的规则也在发生变化。IRA 第三轮谈判首次把在诊所里注射的药纳入范围，谈判价将在 2026-11-30 前公布，2028 年生效。

PBM 管药房渠道的目录，前三家约占 80%

患者在药房买药的钱，大部分要经过 PBM。PBM 替保险公司或雇主管理报销目录，决定哪些药能报销、报销多少。

药企想让自己的药进入目录、排在好位置，就要给 PBM 返利。返利的筹码是目录位置。

2013–2018 年，PBM 开始采用独家目录：同类药中只报销一款，药企只能比拼谁给的返利多。

这门生意集中在三家公司手中，合计约占 80%，且三家分别隶属于一个大型保险或药房集团。

这些返利最后落到谁手里，本单元第三课会算。

Part D 给病人自付封顶，药企要分担一部分费用

Part D 是 Medicare 里管药房拿药的部分，覆盖口服药和病人自己注射的针剂。

从 2025 年起，这部分的规则改了：病人每年的自付费用有了上限，2026 年为 $2,100。

有了封顶线以后，药企在不同阶段要承担 10% 到 20% 的费用，收入会因此受到影响。

也就是说，这项改动把一部分原本由病人承担的费用转到了药企头上。下一课会讲到，这正是一些药企扣减率上升的原因之一。

对单家药企收入的具体影响有多大，单元 6 第 1 课会用年报披露的数字来说明。看药企的美国收入时，这项规则是 2025 年以后新增的一个扣减来源。

Medicaid 的折扣写在法律里，药企让价要两头算

Medicaid 是美国政府为低收入人群设立的医保，每年产生的净药费约 480 亿美元。

药企把药卖给 Medicaid，必须按法律交返利，还要遵守「最优价」规则：卖给 Medicaid 的价格，不能高于卖给其他买家的价格。

正因为有这条规则，药企给别的买家让价时，也要算上 Medicaid 这一头——在一处降价，可能会连带影响另一处的价格。

从 2025 年起，多家药企和政府签了最惠国价格协议，按协议向 Medicaid 供货。

这项政策的价格例子和影响，会在单元 6 第 1 课细讲。

340B 让医院低价买药、按正常价报销，差额留在医院

340B 是 1992 年设立的项目。符合条件的医院（主要是服务低收入人群较多的医院）买药时可以拿到大幅折扣；药用在病人身上后，再按正常价向保险报销。

两个价格之间的差额留在医院一侧。

这笔价差来自药企让出的折扣，不是链上公司的利润。所以后面算利润池时，会把它单独列出来，不计入其中。

各条渠道的规模口径不一，只能看量级

这几条渠道的规模，能找到的数字口径并不一样，所以只适合看大概量级，不能直接相加。

同一款药走不同的渠道，药企最后收到的钱可能差很多。

Part D 是按标价计算的，而净支出按净价计算，两者口径不同。下一课会专门讲标价和净价之间差了多少。